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建筑起重機械安裝基礎驗收報告
編號：
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使用單位
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施工單位
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設備類型
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□塔式起重機 □升降機
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設備型號規格
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□普通塔式起重機
□齒輪齒條式施工升降機
□鋼絲繩式施工升降機
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安裝地點
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基礎結構模式
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□固定式 □移動式
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驗收結論
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經驗收，該基礎的制作和安裝符合基礎設計文件
（或該設備制造單位使用說明書）的有關要求，具備向檢驗機構報檢條件。
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施工單位負責人：
施工單位（蓋章）：
201 年 月 日
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產權單位負責人：
產權單位（蓋章）：
201 年 月 日
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監理單位負責人：
監理單位（蓋章）：
201 年 月 日
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使用單位負責人：
使用單位（蓋章）：
201 年 月 日
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施工單位聯系人： 聯系電話：
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